Заява про встановлення факту смерті особи на тимчасово окупованій території

Підволочиський районний суд

Тернопільської області

Заявник:

________________________________

(ПІБ)

________________________________

(місце проживання (перебування), поштовий індекс)

________________________________

(реєстраційний номер облікової картки платника податків за його наявності або номер і серію паспорта)

________________________________

(засоби зв’язку: телефон, електронна пошта)

Заінтересована  особа:

__________________________________

(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану,

місце знаходження, код з ЄДРПОУ, телефон, електронна пошта)

ЗАЯВА

про встановлення факту смерті особи на тимчасово окупованій території України

  «___» __________ 20 ___ року  на тимчасово окупованій території України - __________________ (зазначити місце смерті- місто/село, район, область)  помер/ла  _____________ (вказати ступінь, вид родинного зв`язку та ПІБ померлої особи), «___» __________ 20 ___ року народження, який/яка був/була зареєстрований/на за адресою: місто/село/селище ___________________, вул. _____________, буд. _____, кв. ____.

Маючи в наявності ____________________________ (вказати документи які підтверджують факт смерті особи), «___» _______20 ___ року я звернувся/звернулася до _______________________ (вказати відділ державної реєстрації актів цивільного стану) щодо реєстрації смерті _____________ (вказати ПІБ померлої особи).

Проте, _____________________ (вказати відділ державної реєстрації актів цивільного стану) відмовив в реєстрації смерті _____________ (вказати ПІБ померлої особи) з причини відсутності підстав для державної реєстрації смерті та видачі свідоцтва про смерть українського зразку відповідно до законодавства України на підставі наданих мною документів.

Станом на сьогодні у мене відсутні документи, які дозволяють зареєструвати смерть згідно вимог національного законодавства та отримати свідоцтво про смерть встановленого Україною зразка.

Встановлення факту, що має юридичне значення, необхідно мені для державної реєстрації смерті померлої особи державним органом України.

Відповідно до п. 8 ч. 1 ст. 315 ЦПК України суд розглядає справи про встановлення факту смерті особи в певний час у разі неможливості реєстрації органом державної реєстрації актів цивільного стану факту смерті.

Факт смерті особи підтверджується наступними документами:

• медичною довідкою про смерть № __ від «___» ____ 20 ___ року,
• лікарським свідоцтвом про смерть № __від «__» ___ 20 __ року,
• довідкою МСЕК № ____від «___» ______ 20 ___ року,
• довідкою про причину смерті від «__» ____ 20 ___ року № ____, (чи інші наявні у заявника документи, інші докази).

На підставі викладеного, відповідно до ст.ст. 76,  293, 294, 315, 317,                 п. 8 ч. 1 ст. 430 ЦПК України, –

ПРОШУ:

Встановити факт, що має юридичне значення, а саме - факт смерті мого/моєї ______________________ (вказати ступінь, вид родинного зв`язку з померлою особою), громадянина України ____________________ (ПІБ померлої особи), «___» __________ 20 ___ року народження, місце народження: _______________ (Україна (або інша країна), область, район,  місто/село/селище), який/яка помер/ла «___» _______ 20 ___ року в_________________ (місто/село/селище, район, область), у віці ____ років. На час смерті _____________ (ПІБ померлої особи), був/ла зареєстрований/на за адресою:________________________ (область, район, місто/село/селище, вул, буд., кв.).

 Прошу справу розглянути без моєї присутності (зазначається у разі необхідності).

Додатки:

• Копія заяви
• Копія паспорта та копія довідки РНОКПП заявника - у 2-х примірниках;
• Копія паспорта (свідоцтва про народження) та копія довідки РНОКПП померлого – у 2-х примірниках;
• Копія свідоцтва про реєстрацію шлюбу (інший документ, що підтверджує факт родинних відносин з померлою особою) -  у 2-х примірниках;
• Докази, що підтверджують факт смерті (копія медичної довідки про смерть № __ від «___» ____ 20 ___ року, копія лікарського свідоцтва про смерть № __від «__» ___ 20 __ року,  копія довідки МСЕК № ____від «___» ______ 20 ___ року, копія довідки про причину смерті від «__» ____ 20 ___ року № ____, інші) - у 2-х примірниках, (інші докази за наявності)

Оригінали документів знаходяться у мене.

Підтверджую, що мною не подано іншої заяви до суду з тим самим предметом та з тих самих підстав.

 «___» ____________ 20___ року      _________              ________________

                                                               (підпис)                 (ім`я, прізвище)

________________________________

Заявник затверджує копії поданих суду документів своїм підписом із зазначенням дати посвідчення:

Згідно з оригіналом                підпис               Іван  Петренко

01.05.2023